Приложение 1
к письму министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от _______ № _______

Алгоритм опроса и осмотра пациентов (18 лет и старше) с подозрением на чуму для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, врачей (фельдшеров) скорой медицинской помощи, приемных отделений стационаров

(на основании Национального руководства «Инфекционные болезни», 2-е издание, переработанное и дополненное, 2018г.).

Инкубационный период от нескольких часов до 9 дней и более (в среднем 2-4 дня), сокращаясь при первичной легочной форме и удлиняясь у привитых или получавших профилактические препараты.
Жалобы пациента (активное выявление жалоб), клинические проявления.
При всех формах:
внезапное начало, с первых дней болезни лихорадочно-интоксикацион-ный синдром: озноб, высокая лихорадка (более 39 градусов), резкая слабость, головная боль, ломота в теле, жажда тошнота, иногда рвота. Кожа горячая, сухая, лицо красное одутловатое, склеры инъецированы, конъюнктивы и слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы, нередко с точечными кровоизлияниями, язык сухой, утолщенный, покрыт толстым белым налетом («меловой»). В дальнейшем в тяжелых случаях лицо становится осунувшимся, с цианотичным оттенком, темными кругами под глазами. Черты лица заостряются, появляется выражение страдания и ужаса («маска чумы»). По мере развития болезни нарушается сознание, могут развиться галлюцинации, бред, возбуждение. Речь становится невнятной, нарушается координация движений («пьяная походка»). Характерны артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, цианоз. При тяжелом течении болезни возможны кровотечения, рвота с примесью крови. Печень и селезенка увеличены. Отмечают олигурию. Температура остается постоянно высокой в течение 3-10 дней. В периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Кожная форма (встречается в 3-5%):
в месте входных ворот инфекции появляется пятно, затем папула, везикула (фликтена), заполненная серозно-геморрагическим содержимым, окруженная инфильтрированной зоной с гиперемией и отеком. Фликтена отличается резкой болезненностью. После ее вскрытия образуется язва с темным струпом на дне. Чумная язва отличается длительным течением, заживает медленно, образуя рубец. Если эта форма осложняется септицемией, возникают вторичные пустулы и язвы. Возможно развитие регионального бубона (кожно-бубонная форма).
Бубонная форма (встречается в 80%):
относительно доброкачественное течение. С первых дней болезни в области регионарных лимфатических узлов появляется резкая болезненность, что затрудняет движения и заставляет больного принимать вынужденное положение. Первичный бубон, как правило, бывает одиночным, реже наблюдаются множественные бубоны. В большинстве случаев поражаются паховые и бедренные, несколько реже подмышечные и шейные лимфатические узлы. Размеры бубона варьируют от грецкого ореха до яблока средних размеров. Чумной бубон характеризуется резкой болезненностью, плотной консистенцией, спаян с окружающими тканями. Контуры его сглажены из-за развития периаденита. Бубон начинает формироваться на второй день болезни. По мере его развития появляется гиперемия кожи над ним, часто с цианотичным оттенком. Бубон в первые дни плотный, затем происходит его размягчение, появляется флюктуация, контуры становятся нечеткими. На 10-12-й день болезни он вскрывается – образуется свищ, изъязвление. При доброкачественном течении болезни и современной антибиотикотерапии происходит его рассасывание или склерозирование. В результате гематогенного заноса возбудителя могут формироваться вторичные бубоны, которые появляются позже и отличаются незначительными размерами, меньшей болезненностью и, как правило, не нагнаиваются. Грозным осложнением этой формы может быть развитие вторичной легочной или вторичной септической формы, что резко ухудшает прогноз болезни.
Первично-легочная форма (встречается редко, в периоды эпидемий в 5-10%, эпидемиологически наиболее опасна):
начало острое, бурное. На фоне резко выраженной интоксикации и лихорадки с первых дней появляются сухой кашель, сильная одышка, режущие боли в груди. Кашель через 1-2 дня становится продуктивным, с выделением жидкой мокроты, количество которой может варьировать от нескольких плевков до огромных количеств. Мокрота, вначале пенистая, стекловидная, прозрачная, затем приобретает кровянистый вид, позже становится геморрагической, содержит огромное количество чумных бактерий. Физикальные данные скудные: небольшое укорочение перкуторного звука над пораженной долей, при аускультации необильные мелкопузырчатые хрипы, что явно не соответствует общему тяжелому состоянию больного. Терминальный период характеризуется нарастанием одышки, цианоза, развитием сопора, отека легких и ИТШ. АД падает, пульс учащается и становится нитевидным, тоны сердца – глухими, гипертермия сменяется гипотермией. Без лечения заболевание в течение 2-6 суток заканчивается летально. При раннем применении антибиотиков течение болезни доброкачественное, мало отличается от пневмонии другой этиологии, вследствие чего возможны позднее распознавание легочной формы чумы и случаи заболевания в окружении больного.
Первично-септическая форма (редко – при попадании в организм массивной дозы возбудителя, чаще воздушно-капельным путем):
начало внезапное, с выраженных явлений интоксикации и гипертермии быстрого появления: множественных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, кровотечений из внутренних органов («черная чума», «черная смерть»), психических нарушений. Прогрессируют признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Смерть больного наступает через несколько часов от ИТШ. Изменения в месте внедрения возбудителя и в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.
Вторично-септическая форма (осложнение других клинических форм инфекции, обычно бубонной):
генерализация процесса значительно ухудшает общее состояние больного и увеличивает его эпидемиологическую опасность для окружающих. Симптомы аналогичны вышеописанной клинической картине, но отличаются наличием вторичных бубонов и более длительным течением. При этой форме болезни нередко развивается вторичный чумной менингит.
Вторично-легочная форма (осложнение локализованных форм чумы в 5-10%):
резко ухудшается общая картина заболевания, нарастают симптомы интоксикации, появляются боли в груди, кашель с кровавой пенистой мокротой. Течение болезни при лечении может быть доброкачественным, с медленным выздоровлением. Присоединение пневмонии к малозаразным формам чумы делает больных наиболее опасными в эпидемиологическом отношении, поэтому каждый такой пациент должен быть выявлен и изолирован.
Кишечная симптоматика (резкие боли в животе, обильный слизисто-кровянистый стул, кровавая рвота) - чаще проявление первично- или вторично-септической формы.
При повторных случаях заболевания, а также при чуме у привитых или получивших химиопрофилактику людей все симптомы появляются и развиваются постепенно, течение болезни доброкачественное («малая» или «амбулаторная» чума).
Анамнез заболевания.
- Начало заболевания (внезапное, острое, бурное). День, час появления первых симптомов.
- Последовательность и сроки появления симптомов, динамика развития, реакции на прием лекарственных препаратов.
(Обратить внимание на наличие и сроки появления специфических симптомов. Динамика развития симптомов заболевания, присоединение других симптомов (по дням или часам)).
- Дата первичного обращения за медицинской помощью (поликлиника, скорая медицинская помощь, самообращение в приемное отделение стационара), установленный диагноз, результаты проведенных лабораторного и инструментального исследований.
- Прием лекарственных препаратов, особенно антибиотиков (их дозы, длительность, дата начала и окончания приема). Получал лечение по назначению врача или самостоятельно. Отмечался ли эффект от лечения.
Анамнез жизни.
Следует обратить внимание на наличие сопутствующих хронических заболеваний, алкоголизм или иных состояний (беременность), способных отягощать течение болезни, требовать коррекции медикаментозной терапии.
Эпидемиологический анамнез.
- контакт с больным чумой,
- контакт с дикими грызунами, промысловыми животными или их эктопаразитами на природно-очаговой территории;
- контакт с синантропными грызунами или домашними животными (кошками или собаками) на энзоотичной территории;
- контакт с больными верблюдами,
- прибытие из эпидемического очага чумы или эпидемического очага острых инфекционных болезней неизвестной этиологии, клинически сходных с чумой;
- смерть от неизвестного острого инфекционного заболевания на территории природного очага;
- наличие прививки против чумы.

Дифференциальная диагностика чумы

Кожная форма чумы – с кожной формой сибирской язвы, туляремии.
Бубонную форму чумы – с бубонной формой туляремии, острым гнойным лимфаденитом, содоку, доброкачественным лимфоретикулезом, венерической гранулемой.
Легочную форму чумы – с крупозной пневмонией, легочной формой сибирской язвы.
Септическую форму чумы – с менингококкемией и другими геморрагическими септицемиями.
Особенно трудна диагностика первых случаев заболевания. Большое значение имеют эпидемиологические данные. При этом следует иметь в виду, что раннее применение антибиотиков видоизменяет течение болезни. Даже легочная форма чумы в этих случаях может протекать доброкачественно, однако больные все равно остаются заразными.
Учитывая эти особенности, при наличии эпидемических данных во всех случаях заболеваний, протекающих с высокой лихорадкой, интоксикацией, поражениями кожи, лимфатических узлов и легких, следует исключать чуму.

Медикаментозная терапия

Этиотропную терапию необходимо начать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза.
Этиотропное лечение проводят по утвержденным схемам.

Схема применения антибактериальных препаратов
при лечении бубонной формы чумы
Препарат Способ применения Разовая доза, г Красность применения в сутки Продолжительность курса, сут.
Доксициклин Внутрь 0,2 2 10
Ципрофлоксацин Внутрь 0,5 2 7-10
Пефлоксацин Внутрь 0,4 2 7-10
Офлоксацин Внутрь 0,4 2 7-10
Гентамицин В/м 0,16 3 7
Амикацин В/м 0,5 2 7
Стрептомицин В/м 0,5 2 7
Тобрамицин В/м 0,1 2 7
Цефтриаксон В/м 2,0 1 7
Цефотаксим В/м 2,0 3-4 7-10
Цефтазидим В/м 2,0 2 7-10
Ампициллин/Сульбактам В/м 2/1 3 7-10
Азтреонам В/м 2,0 3 7-10

Схема применения антибактериальных препаратов
при лечении легочной и септической форм чумы
Препарат Способ применения Разовая доза, г Красность применения в сутки Продолжительность курса, сут.
Доксициклин* Внутрь 0,2 на 1-й прием, затем по 0,1 2 10-14
Ципрофлоксацин* Внутрь 075 2 10-14
Пефлоксацин* Внутрь 0,8 2 10-14
Офлоксацин* Внутрь 0,4 2 10-14
Гентамицин В/м 0,16 3 10
Амикацин В/м 0,5 3 10
Стрептомицин В/м 0,5 3 10
Тобрамицин В/м 0,2 2 7
Цефтриаксон В/м, в/в 2 2 7-10
Цефотаксим В/м, в/в 3 3 10
Цефтазидим В/м, в/в 2 3 10
Хлорамфеникол (Левомицетина натрия сукцинат**) В/м, в/в 25-35 мг/кг 3 7
*Существуют формы препарата для парентерального введения.
**Применяются для лечения чумы с поражением ЦНС.
Схема применения комбинаций антибактериальных препаратов
при лечении легочной и септической форм чумы
Препарат Способ применения Разовая доза, г Красность применения в сутки Продолжительность курса, сут.
Ципрофлоксацин +
Гентамицин Внутрь, в/в, в/м 0,5+0,08 2 10
Ципрофлоксацин* +
Цефтриаксон В/в, в/в, в/м 0,1-0,2+1 2 10
Рифампицин
+
Гентамицин Внутрь, в/в, в/м 0,3+0,08 2 10
Рифампицин
+
Стрептомицин (или Амикацин) Внутрь, в/в, в/м 0,3+0,5 2 10
*Существуют формы препарата для парентерального введения.

В тяжелых случаях рекомендуют применение в течение первых четырех дней болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных в схемах. В последующие днилечение продолжают одним препаратом. Первые 2-3 дня лекарства вводят парентерально, а в последующем переходят на пероральный прием.
Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, нарушениями микроциркуляции, отеком мозга, геморрагическим синдромом. Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (Декстран – ср. мол. масса 35 000-45 000, (Реополиглюкин), плазма) и кристаллоидных растворов (Декстроза (Глюкоза) 5-10%, полиионные растворы) до 40-50 мл/кг в сутки.
Больных виписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4 недель, при легочной – не ранее 6 недель со дня клинического выздоровления) и трехкратного отрицательного результата бактериологического исследования пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2, 4, 6-й дни после отмены антибиотиков.
После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3-х месяцев.

Приложение 2
к письму министерства
здравоохранения
Краснодарского края
от ________ №_______

Схемы применения антибактериальных препаратов
при экстренной профилактике чумы

(на основании Национального руководства «Инфекционные болезни», 2-е издание, переработанное и дополненное, 2018г.).

Препарат Кратность применения в сутки Продолжительность курса, сут.
Ципрофлоксацин 2 5
Офлоксацин 2 5
Пефлоксацин 2 5
Доксициклин 1 7
Рифампицин 2 7
Рифампицин+Ампициллин 1+2 7
Рифампицин+Ципрофлоксацин 1 5
Рифампицин+Офлоксацин 1 5
Рифампицин+ Пефлоксацин 1 5
Гентамицин 3 5
Амикацин 2 5
Стрептомицин 2 5
Цефтриаксон 1 5
Цефотаксим 2 7
Цефтазидим 2 7